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ICU（重症监护病房）是医院中最需要高度专业和全面关注的部门之一。在这个环境中存在着许多人文关怀的问题，这些问题不容忽视。本文将通过探讨患者和家属的心理状态、医护人员的带病工作压力、医疗决策与伦理等方面，展现ICU中不容忽视的人文关怀问题。在ICU中，患者和家属面临着疾病、治疗和生死的巨大压力，医护人员则需承担着重大的工作压力，需要全面关注其心理状态和职业健康。医疗决策和伦理问题也是ICU中的重要议题，需要综合考虑患者利益、医护人员权利和医院政策。通过关注这些人文关怀问题，可以为ICU的管理和服务提供更全面和细致的改进。
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重症加强护理病房（intensive care unit,ICU）是对重症患者实施抢救的特种阵地，医院里最高精尖的设备汇聚于此，最危重的患者汇聚于此，这里被称为医院中“生命的最后一道防线”。随着医学技术的不断发展进步，越来越多的重症患者在ICU重获新生。但是，有很多患者在ICU治疗过程中感受到巨大的痛苦，甚至出现“ICU综合征”或者“后ICU综合征”，严重影响预后。在部分患者心中，ICU堪称剥夺人身自由、让人痛不欲生、再也不愿踏入半步的“炼狱”。
出现这种现象的原因，既有病痛的折磨，更源于ICU中人文关怀的缺失。这里的“人文关怀”，是指医护人员在对患者的诊疗过程中，要以尊重患者的人格和重视患者的需求为前提，以关爱和友善的态度为特征，以建立相互信任的医患关系为标志的职业理念[1]，简言之，就是我们提倡的“以人为本、以患者为中心”的理念。人文关怀的提出，是为了从心灵和肉体上同时减轻患者的痛苦，促进身体康复，维持患者良好的生活质量。此文对如何做好ICU人文关怀加以分析与论述。
01ICU患者痛苦产生的根源
ICU重症患者因疾病与环境的影响，往往感到巨大的痛苦，甚至出现精神症状，这些痛苦体验可能由多种因素导致。
1.1 疾病及医疗护理行为产生的痛苦
重症患者的病情复杂，疾病本身带来的痛苦让患者苦不堪言。各种医疗、护理操作及有创治疗，包括遍布周身的各种导管，都会让患者产生难以忍耐的疼痛与不适。尤其外伤或手术后，任何一次体位的改变都堪比遭受一次酷刑。面对无法预料的或者未曾经历的频繁疼痛体验，患者内心始终处于一种敏感、脆弱、恐慌的状态。为了避免出现患者意外拔管、自身伤害等不良事件，常常需要对患者进行身体约束。这种保护性约束会极大地限制患者的肢体运动，使神志清醒的患者产生无助、惊恐、愤怒，甚至任人宰割的感觉，对其生理、心理产生很多负面影响。这些是ICU患者痛苦的主要来源。
1.2 ICU环境因素
为保证医疗秩序、减少重症患者外源性感染的机会，ICU多采取全封闭或半封闭的形式，谢绝家属进入病房陪护或探视，患者由此产生强烈的孤独、无助及恐惧感，继发不同程度的焦虑及抑郁。ICU内布满各种患者未曾见过的监护和治疗设备，冰冷神秘的仪器设备、不时响起的刺耳报警声音加重了患者的心理负担。相邻床位患者抢救、离世的场景也会使患者感到震惊、恐惧甚至绝望。
1.3 失眠的影响
ICU内昼夜不熄的灯光使很多患者失去了时间的概念，昼夜颠倒。身体剧烈的疼痛、各种报警信号的声光刺激、频繁的被动翻身、内心的惊恐与心理的应激都使患者正常的生理节律被打乱，失眠不同程度的存在。长时间的失眠使得患者感到沮丧与烦躁，随之而来的各种不适也让患者感到痛苦。
1.4 生命尊严与求生欲望之间的矛盾
求生是人的本能，但长期处于ICU环境之中，在各种疼痛与不适的刺激下，被周围患者离世的景象所感染，患者很容易丧失活下去的信心与耐心，但在气管插管、镇静治疗及身体被约束的情况下，患者准确表达自己意愿的可能性被剥夺，其意愿也可能被医护人员或家属所误解、忽略甚至拒绝。这种欲生不能求死不得的无奈处境及矛盾心理更增加了患者的痛苦。
02ICU人文关怀的内容及实施
医者，以解除患者病痛为己任，在ICU中，仅仅专注于治疗原发疾病是远远不够的，只有积极做好“人文关怀”方可缓解或消除重症患者心灵深处的痛苦，换取患者对医疗护理活动的积极配合，从而保证ICU工作顺利开展，让ICU真正成为挽救患者生命的“天堂”。在我国，ICU是一个比较年轻的学科，如何让ICU人文关怀成为重症诊疗不可或缺的内容，需要从以下诸方面开展工作。
2.1 制度层面设计
2.1.1 完善学科设置，科室推广人文关怀理念
目前很多医学院校仍未把重症医学列为必修课，对ICU人文关怀更缺乏足够的重视，也缺少优秀的培训教材，重症医学专业人才严重缺乏。对高新技术的过度追求也导致ICU医护人员往往忽略患者的感受。
对此，建议医学院校高度重视重症医学教学，将其列为必修科目。组织编写并选用优秀的重症医学及人文教材。积极推进住院医师规范化培训及重症医学专科培训工作，培养合格的重症医学专业技术人才。
建立ICU人文关怀制度及流程并逐步加以完善十分必要。这样既可从形式上确立人文关怀的重要地位，也可在实质上规范具体内容及实施细节，更便于开展绩效与考核。
做好ICU新员工岗前人文培训，提倡生物心理社会医学模式，强调ICU内实施持续性人文关怀的必要性[2]，强化人文关怀认知，塑造人文关怀意识，提高人文素养。工作中坚持“以病人为中心”的原则，要求仪表着装得体、动作举止优雅大方，说话轻、走路轻、操作轻。培训中可以设置角色换位，让每个医护人员切身体会ICU患者的无助与绝望，从而重视患者的诉求与心理健康，主动维护患者的人格尊严。
2.1.2 科学实施绩效考核，合理配置人力资源
重症患者病情的严重性与复杂性决定了ICU工作十分艰苦与繁重，ICU目前被公认为医院中最为艰苦的岗位之一。但是，受制于不合理的分配政策，医护人员往往得不到合理的待遇，ICU成为既累又穷、众人避之不及的一个科室，国内的ICU普遍存在人员配比不足的问题。此种情况导致ICU医护人员长期超负荷工作，过度劳累及伤病频发，随之而来的是骨干流失、培训不足、人员素质下降及人文关怀缺失。
要解决这个问题，需要医院管理者给予ICU正确的定位。ICU作为医院救治水平的最高体现，需要投入大量人力、物力，运营成本巨大，盈利困难，但其承担的是全院危重患者的抢救任务，是全院医疗工作安全、顺利开展的坚强后盾，其创造的潜在/间接价值是不可估量的，绝不应该用表面的经济效益来衡量。应制定合理的绩效考核及分配政策，保证ICU医护人员享有较高的待遇，产生足够的吸引力，才能提高人员与床位配比，人才招得进、留得住才能建成强大而稳定的团队。这是ICU人文关怀顺利实施的前提和基础。
2.1.3 完善ICU管理政策，严控ICU转入/转出标准
一般认为，ICU收治的患者包括三类：（1）急性、可逆、出现危及生命的器官功能不全，且经过ICU严密监护和加强治疗短期内可能康复的患者；（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者；（3）慢性器官功能不全的基础上出现急性加重且危及生命，经过ICU严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。对于那些慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU加强治疗中获益的患者，一般不在ICU收治范围中。
出于人文关怀的考量，我们希望严格把握ICU转入/转出指征，避免病情较轻的患者或终末期患者转入ICU，能转出的患者也应尽早离开ICU，缩短ICU停留时间，减少ICU综合征的发生。但现实情况是很多没有收治指征的患者（如肿瘤或慢性疾病晚期临终患者、普通科室没有空余床位收治、存在传染性疾病潜在风险、发生医疗纠纷，甚至普通科室不愿接收的三无人员）也因种种原因被收入ICU。此类患者往往难以转出，长期滞留于ICU，增加了ICU综合征的发生。这就需要医院管理者统筹ICU政策，加强临床科室协作，保持ICU出口通畅，使病情好转的患者尽快转出，充分体现人文关怀精神。
2.1.4 建立合理的探视/陪护制度
家庭是人类社会最基本的组成单位。亲情可以带给患者最大的心理安慰，是缓解患者痛苦的良药。失去家人的陪伴会让患者产生被抛弃的感觉，感到恐惧、失望甚至绝望，容易躁动不安，拒绝配合治疗。家人的陪伴可以明显缓解重症患者的孤独感和紧张焦虑情绪，重新燃起求生的欲望，树立战胜疾病的信心。因此，在不影响ICU正常工作的情况下，应积极创造条件增加探视次数延长陪护时间。对于免疫功能正常、无传染性疾病，尤其是神志清醒、病情相对稳定或已经好转的患者，尽量允许家属到床旁探视或在床旁适当陪护。对情绪激动、躁动、不配合治疗或儿科患者也应增加家属陪护和探视的时间[3]。探视期间医护人员应积极主动向家属介绍病情变化，有助于建立医患双方的信任，缓解家属的焦虑情绪。对疾病终末期或临终前患者应积极实施临终关怀，允许其到床旁探视或陪护，有条件的单位可设立单独的临终关怀区域，提供基本的监护及生命支持设备，满足实施临终关怀的需要。
2.2 技术层面内容
2.2.1 有效的镇痛、镇静治疗
重症患者往往处于急性应激状态，外伤或手术产生的疼痛及ICU环境可加重这种应激，对患者生理及心理产生不利影响。为缓解患者的应激状态，缓解患者的紧张、焦虑情绪，避免发展为更严重的ICU综合征等疾病，主张对进入ICU的重症患者常规给予镇静治疗（充分镇痛为前提），及时评估并控制镇静深度。合理的镇静、镇痛治疗可以最大程度地减轻疾病痛苦，淡忘ICU经历，减少不必要的肢体约束，体现对患者人身权利的尊重，最大限度地减少患者的身心痛苦。
2.2.2 重视患者诉求，减少有创操作
随着现代科技的发展，越来越多高新医疗技术与设备被引入ICU。这些技术往往需要留置导管等有创操作，患者周身被插满了各种导管，大大增加了疼痛与不适，也有损患者的人格尊严。因此，应严格评估治疗指征，避免过度医疗，大力发展床旁超声、微创等技术减少有创操作。外伤或手术后的患者体位不当会产生剧烈的疼痛，引起躁动、焦虑、失眠甚至生命体征改变。比如，车祸多发外伤的高龄患者肋骨骨折、骨盆骨折，合并阻塞性肺不张及呼吸衰竭，转入ICU后进行气管插管、机械通气，为实施体位引流解除气道阻塞、促进肺复张，医护人员采取侧卧体位、震荡排痰等治疗措施，却忽略了肋骨骨折后长时间侧卧产生的剧烈胸部疼痛，而患者因气管插管又无法通过语言表达疼痛感觉，只能通过反复敲击床铺、拼命蹬腿等方法希望引起医护人员的注意，但医护人员简单地视为躁动，给予大量镇静药物治疗，并使用约束带约束患者手足及躯体，结果镇静药物抑制呼吸运动、减弱咳嗽反射，导致脱机困难，并继发呼吸机相关性肺炎；约束带造成臂丛神经损伤，影响上肢功能。为了减少返流误吸的风险，又长时间将患者上身抬高，不仅加重骨盆疼痛，更导致骶尾受压，出现严重的压疮。这些并发症大大延长了患者的治疗时间，导致伤残，带给患者巨大的痛苦，最后诱发医患纠纷。对此，工作中应充分重视患者的诉求，将患者感受与工作需要相结合，尽量采取患者舒适的体位，并定时变换，合理应用镇静药物，避免不必要的肢体约束，减少相关并发症的发生。
2.2.3 开展ICU床旁早期活动与康复治疗
普通住院患者尤其是术后患者的早期活动已被患者和医护人员认可并严格执行。但ICU重症患者本身疾病及医疗环境等因素比较特殊，早期活动存在诸多困难及争议。但近年来的多项研究表明，ICU患者早期活动是安全可行的，并且可以降低镇静药物使用剂量，降低谵妄的发生及持续时间，缩短ICU入住时间及平均住院时间，提高患者生存质量和预后。美国重症护理协会（American Association of Critical-care Nurses,AACN）发表草案：《ABCDE集束化措施》[4]，规范了ICU早期活动的实施，具体包括：唤醒（Awakening），呼吸机辅助通气患者的唤醒试验；呼吸（Breathing），自主呼吸试验；协作（Coordination），在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后，护士及呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验，重新评估是否改换镇静镇痛剂或者减少剂量；谵妄评估(Delirium)，包括治疗及预防措施；重症患者早期活动及步行(Early mobility)。ICU内开展的早期活动主要是物理锻炼，即循序渐进的肢体活动，包括先被动后主动的关节活动、坐到床缘、下床坐椅子上和步行。早期活动的顺利实施有助于患者迅速建立战胜疾病的信心，精神面貌及全身状态明显好转，通常会获得较好的疾病转归。
ICU内的早期重症康复治疗近年来也逐渐引起重视，其在改善患者呼吸功能、运动功能、心理健康以及生活质量等方面均有较好的效果，对患者心理、生理可产生积极的影响，促进患者身心的康复，改善患者的预后，也应成为ICU人文关怀的重要内容之一。
目前，ICU床旁早期活动及康复治疗在国内尚未普遍开展，原因首先是人力、物力缺乏。早期活动的顺利进行需要多学科、大量医务人员共同参与，而国内医护与床位比远低于国外，且缺乏专业的物理治疗师、职业治疗师及相关专业设备。目前，国内早期活动开展较好的主要是具有强烈学术引领作用的全国性或区域性大型三甲教学医院，那里往往有很多进修生、实习生或研究生，承担着早期活动的主要工作，其他ICU并不具备如此充足的人力资源。其次，是对于早期活动安全性的顾虑。ICU患者留置诸多管道、应用血管活性药物、意识障碍或人员缺乏，均不同程度上阻碍了早期活动的开展。但是，ICU医护人员早期活动及康复意识的缺失才是导致此类工作难以推行的重要主观原因。
对此，首先还是加强学习与培训，强化对ICU早期活动与重症康复的认知与认同，将其正式列入ICU人文关怀的流程与规范之中。其次，加强专业人才培养。可组建专门的亚专科小组，培养相关技术人才，并开展相关的科学研究，提高认知及专业技术水平。最后，还是应设法增加ICU人力配置，保证临床工作顺利开展。
2.3 心理层面的内容
2.3.1 建设友好的ICU环境
我国重症医学专业发展时间较短，很多ICU在建设时缺乏统一的规划，硬件设施及内部环境存在很多缺陷，制约了ICU人文关怀的效果。
我们可以在旧病房改造或新病房建设时按照《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（）》的标准做好合理规划及科学布局[5]。严控病房内噪音，减少不必要的报警信号，地面覆盖物、墙壁和天花板应采用高吸音材料建设。建设能够满足人文关怀要求的通讯广播系统，定时播放轻音乐，舒缓患者及医护人员紧张、焦虑的情绪。近年来开发出多种新型床头智能交互信息系统，它集成了供医护人员使用的患者信息显示、医嘱及病历查看、医嘱下达等功能；医院管理者可以通过该系统进行患者满意度调查、员工绩效考核等工作，助力医院改善服务质量；神志清醒患者可通过该系统进行紧急呼救，体验远程点餐、音/视频点播等娱乐服务；系统还可集成视频监控、远程探视、对讲或电话功能，方便了病房外的家属与患者沟通。随着5G时代的来临，该系统甚至可以实现远程查房、远程会诊等功能，为重症患者的诊疗提供更大的便利。ICU内的床位分配还应结合患者病情及意识状态确定，尽量让神志清醒的患者远离谵妄、躁动、需要频繁抢救或临终期患者，避免其情绪及睡眠受到不利影响。
2.3.2 重视医、护、患之间的有效沟通
沟通是人与人之间理解的桥梁。ICU病房的管理者与从业者必须高度重视医、护、患彼此之间及时、有效的沟通。医患/护患之间的良好沟通有利于医护人员深入了解掌握患者病情，制订合理的医疗/护理方案并及时加以调整，也有利于患者及家属充分理解病情及治疗方案，建立科学合理的心理预期，有助于减少潜在的矛盾与纠纷。医护之间的及时沟通可加强彼此间的协作与配合，有助于准确掌握患者病情，及时发现病情变化[6]，并对异常情况及时给予处理。
2.3.3 生命终末期决定与限制/撤除生命支持治疗
随着医学的不断进步，各种生命支持技术及设备不断被引进ICU中。这些技术设备可以长时间维持患者生命，但对于病情已经无法逆转、生命终末期或临终期患者来说，只是让他们在极端痛苦与丧失人格尊严的状态下延续已经失去意义的生命，也让患者及家属经受更多的煎熬。因此，针对此类患者的治疗，国内外提出了很多的建议，希望充分尊重患者及家属的意愿，对部分患者采取限制支持治疗或者撤除/停止全部治疗的措施，从多角度实施临终关怀，帮助患者减少痛苦、体面地离世[7]。这种理念已经获得越来越多医护人员、患者及家属的理解与支持。但需要注意的是，在实施前必须要获得患者及家属的理解与同意，不能违反法律与医学伦理规定，而且要制定相关的实施计划与流程[8]。
03结 语
当下在充分享受高科技带给我们福祉的同时，我们不应忘记重症患者是有思想、有尊严的个体，在进入ICU大门时，患者及家属托付于ICU医生护士手中的不仅仅是求生的希望，也包括了患者基本的人权与生命尊严。对于重症患者而言，ICU可能是挽救生命的“天堂”，也可能是梦魇般的“炼狱”。人文关怀，是一个不容忽视的问题，它是洒向重症患者心灵的甘霖，滋润着生命之花，帮助他们在ICU重获新生。
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[2]朱成秀，陈伟梅，徐六妹.持续性人文关怀在ICU艾滋病患者中的应用［J］.广州医科大学学报，，44（1）:89-92.
[3]DAVIDSON J E,ASLAKSON R A,LONG A C,et al.Guidelines for family\|centered care in the neonatal,pediatric,and adult ICU[J].Crit Care Med，，45（1）:103-128.
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[8]胡婷嫣，赵夷.ICU终末期患者治疗抉择[J].医学与哲学,,39(3B)：87-90.
来源：医学与哲学
作者：崔嵩 康志杰
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